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目的评价方丝片段弓在儿童前牙外伤复位固定的临床疗效。方法对60例儿童前牙外伤患者共计86颗外伤前牙，应用方丝片段弓固定，时间4～8周。结果经过24个月追踪随访复查86颗外伤牙中成功44颗，有效39颗，失败3颗，总有效率96.51%。结论方丝片段弓用于儿童前牙外伤复位固定可靠而有效。
[关键词] 方丝；片段弓；儿童；前牙外伤
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of Edgewise segmental arch in children with traumatic anterior tooth fixation. Methods 60 children 86 traumatic anterior tooth were involved, using Edgewise segmental arch to fixed for 4 to 8 weeks. Results After 24 months follow-up review, within 86 trauma tooth, 44 successed, 39 effective, 3 failed. The total efficiency is 96.51%. Conclusion It is reliable and effective for the children with traumatic anterior tooth by using Edgewise segmental arch.
[Key words] Edgewise;segmental arch;Children;Traumatic anterior teeth
儿童牙齿外伤是由各种机械力导致牙齿遭受创伤，特别是因打击或撞击引起牙齿硬组织、牙髓、牙周组织和骨组织损伤。儿童活动性较强，自我保护能力差，特别是在学龄时期，剧烈运动或玩耍，常易发生碰撞、跌倒、意外事故、车祸等容易造成牙齿外伤。前牙由于处在面部较为突出的部位，更容易受到伤害[1]。年轻恒牙由于牙根尚未发育完成且相对短粗，儿童的牙槽骨也较成年人疏松，因此临床中儿童前牙外伤后常导致牙齿松动、嵌顿、脱出、冠折等。我科采用方丝片段弓技术用于儿童外伤前牙复位固定，其体积小，不刺激牙龈，口腔易清洁，容易护理，易被儿童接受，固定效果理想，现报告如下。
1 材料
1.1 病例选择 2005～2009年前牙外伤儿童60例，86颗外伤牙。年龄4～13岁，其中男童46例69颗外伤牙，女童14例17颗外伤牙。乳牙列11例19颗外伤牙，混合牙列28例35颗外伤牙，早期恒牙列21例32颗外伤牙。不完全脱位72颗外伤牙，完全脱位14颗外伤牙。冠折未露髓17颗外伤牙，冠折露髓11颗外伤牙。入选标准为72小时以内外伤，患牙无根折，冠折小于1/2（不影响托槽粘贴,伴或不伴牙槽骨骨折），无颌骨骨折，乳牙离替换时间一年以上。
1.2 材料 正畸托槽0.022英寸普及型方丝弓托槽和迷你型托槽（长沙天美齿科器材有限公司）、京津釉质粘合剂（天津市合成材料有限公司）、0.016英寸澳丝、0.018英寸澳丝、0.018×0.025英寸不锈钢方丝、0.2mm正畸结扎丝、0.25mm正畸结扎丝。
2 方法
1.2.1 外伤牙固定前的基础处理 常规检查损伤程度，咬合关系，牙体牙周及邻牙情况。拍摄牙片及全口曲面断层片。（1）不完全脱位牙按原有的咬合关系手法复位，局麻下将患牙调整到正确的位置，以免造成错位愈合。对伴有牙槽骨骨折的，先行牙槽骨手法复位，再调整损伤牙。（2）完全脱位的离体牙,脱位两小时内且未被严重污染者，立即用生理盐水冲洗，不必完全去除牙周膜残余组织，置于8万单位庆大霉素/20ml生理盐水中10分钟备用。离体牙超过两小时的，根据牙根发育完成及污染情况先行根管充填后置于上述抗生素生理盐水中备用（根尖孔尚未发育完成的离体牙暂时不处理根管，定期复查，发现牙髓坏死即进行根管充填。乳牙不再植）。局麻下清创，伴有牙槽骨骨折先行手法复位，去除牙槽窝内异物及血凝块碎骨片，严禁搔刮牙槽窝。将准备好的离体牙植入原牙槽窝内，严密缝合撕裂牙龈，将离体牙正确复位。（3）冠折未露髓者做间接盖髓术，冠折露髓者视牙髓污染情况及牙根发育情况做直接盖髓术或活髓切断术及根管治疗术。
1.2.2 固定处理 确认咬合关系正常后，按照正畸粘接托槽原则，常规酸蚀外伤牙及其近远中2颗邻牙颊面，同一牙弓内外伤牙多于4颗或混合牙列内相邻乳牙不足以做支抗牙时则将该牙弓6—6均酸蚀粘接以增强稳定性。精确粘贴托槽，要求托槽槽沟保持在一个水平面上，以使弓丝顺利就位，防止复位后的牙齿受到矫治力。根据年龄，牙列牙位情况用0.018×0.025英寸不锈钢方丝或0.018英寸澳丝弯制出与患牙复位后牙弓形态相吻合的弓丝，使其无任何阻力顺利放入每个槽沟。根据所粘托槽牙数确定弓丝长度，并在其两端作回弯，0.2mm结扎丝单独结扎每颗牙后将全部托槽用0.025mm结扎丝8字连轧，使整个片段弓形成一稳固的组牙单位，分散牙合力，以利移位牙恢复。固定时间2～4周。然后换0.016英寸澳丝结扎固定2～4周，以实现对外伤移位牙牙合力的调节。牙固定后摄片备查。每2周复查1次，一般固定4～8周即可拆除固位装置，以后患牙逐渐参与咀嚼，使患牙得到生理刺激，有助于牙齿稳固，且以后每月定期复查，定期做牙髓活力测定，确诊牙髓坏死后做牙髓摘除，并作根充管治疗。
1.2.3 调整咬合 固定后认真仔细检查咬合，避免咬合创伤，如调牙合效果不佳，必要时可以制备牙合垫，严格避免咬合干扰，确保外伤牙无早接触。嘱患者1月内禁止使用外伤牙切咬食物。
1.2.4 辅助治疗 外伤牙固定后，全身使用抗生素5～7天，使用抗生素同时，控制龈沟液中的细菌，强调口腔卫生，用洗必泰漱口7～10天。
3 结果
3.1 疗效评定标准 成功：患牙为活髓，复位良好，无松动，无叩痛，牙龈健康，X片显示牙周膜间隙正常存在，根尖区牙槽骨及牙根无吸收。有效：患牙牙髓坏死，已做根管治疗或根尖成形术，患牙复位良好，无松动，无叩痛，牙龈健康，X片显示牙周膜间隙正常存在，根尖区牙槽骨及牙根无吸收。总有效率包括成功和有效的患牙比例。失败：患牙移位松动明显，X片显示牙周膜间隙消失，牙根发生明显吸收。以上情况存在一项即视为失败。
3.2 疗效评价 60例患均采用Edgewise矫治器对外伤移位前牙进行结扎固定，固定期间口腔卫生良好，无牙龈红肿出血。拆除固定追踪观察3个月，6个月，12个月，24个月。复诊时86颗外伤牙中，有11颗冠折露髓进行牙髓治疗，3颗未露髓冠折牙2个月后出现牙髓炎症状行牙髓治疗。8颗完全脱位牙在再植前根管充填。乳牙正常替换脱落视为有效。成功44颗，有效39颗，总有效率96.51%。失败的3颗牙均为离体时间太长污染严重的完全脱位牙，拆除固定后6个月牙松动明显，牙片显示根吸收明显而拔除。
4 讨论
儿童前牙外伤后，不论是松动还是脱落复位后的牙齿均应注意保护，特别是年轻恒牙，应尽量保留患牙，避免形成牙列缺损，否则既不利于美观又影响咀嚼，造成终生遗憾。据报道33%的儿童在15岁之前都有牙外伤史[1]。儿童牙列情况复杂，存在乳牙列混合牙列和恒牙列。由于生长间隙替牙间隙及替牙牙合期间暂时性错牙合的存在，儿童前牙外伤后的复位固定远比成人复杂，而儿童的依从性又远远低于成人。传统外伤移位牙的治疗有牙弓夹板固定、软硬合垫、金属联合树脂固定等方法，但其存在固位效果较差，定位不够准确，缺乏生理刺激，异物易积聚，易损伤牙龈等儿童往往难以配合治疗。
方丝片段弓技术是将患牙与双侧的支抗牙连接成稳定的一组牙单位，使患牙与基牙牙弓及颌骨相互协调一致，这种方法能在近远中，唇颊向及垂直向三个方向控制牙齿，使损伤牙获得了精确稳定的固位和一定的生理动度，牙周膜在无压力的情况下愈合，对牙齿功能的恢复更为有利。
乳牙牙冠短小、牙颈部较宽，对固定造成一定难度，方丝片段弓技术就解决了这一难题。混合牙列的儿童，受伤恒牙邻基牙为牙冠短小或松动乳牙；恒牙列早期的儿童，受伤恒牙邻基牙为萌出冠较短的恒牙者，可以通过2×4,2×6技术进行固定治疗，轻易解决传统方法固定效果差的问题。对嵌入性外伤的年轻恒前牙，还可以根据需要在弓丝上灵活弯制牵引曲，用轻力对适当牵引，克服了传统的拔出再复位固定的医源性损伤，或者观察等待这种消极治疗方法，使治疗更主动有效，缩短了治疗时间。其次粘结材料不直接接触牙龈组织，故无刺激作用不易出现牙龈的炎症，不妨碍牙髓的治疗及松动度的检查，口腔卫生良好，适应性好，容易拆除，便于护理等优点容易被患儿及家长接受。
需要特别注意的是，托槽粘接和弓丝弯制应准确无误，否则不但起不到精确固定的作用，反而会加重损伤牙的负担。临床尽量缩短固定时间，以减少受伤牙牙槽骨与牙骨质粘连的发生，所以固定前期采用粗硬弓丝起到良好的固定作用，后期采用相对细软的圆丝作为维持，使牙齿有适当的生理动度。正畸固定治疗前应向患儿家长交待松牙固定后如发现有弓丝松动或脱落及时复诊；同时外伤前牙常伴软组织损伤、伤口出血和组织液渗出对复合树脂和粘接剂的使用有一定影响；正确的饮食和口腔清洁在治疗过程中也有重要作用。术前应充分与家长进行交流，并签字同意。
5 结论
方丝片段弓技术不仅能很好的达到患牙稳定固位的要求，这种固定方式还能使患牙能在有一定生理动度的情况下愈合，对于生长活跃的儿童能更好的营造有利于牙周及根周愈合的环境。最大限度的缩短治疗时间，便于患者维护口腔清洁，操作简单、拆除方便、易于护理特别适用于儿童前牙外伤固定。
