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无托槽隐形矫治与个性化舌侧矫治的临床选择
随着人们生活水平的提高，越来越多的成年患者想通过正畸治疗纠正错乱排列的牙齿、改善面型。这类患者常希望矫治过程对外貌、生活质量和社交活动的影响较小。无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治这两种隐形矫治方式应运而生。选择无托槽隐形矫治的人群主要为20~30岁女性，多数患者以改善美观为目的就诊。接受个性化舌侧矫治的人群主要处于20~40岁年龄段，相比唇侧矫治，40岁以下女性更青睐舌侧矫治，且患者同样主要基于美观需求就诊。Cooper-Kazaz等发现，心理焦虑的成年患者更倾向于选择无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治。本文从临床的各个角度出发，详细阐述这两种矫治方式的特点，以便读者对两种隐形矫治方式有较全面的认识。
1.美观程度：
个性化舌侧矫治器粘接于患者牙齿舌腭侧，可实现真正的隐形，完全不影响口腔美观。无托槽隐形矫治因矫治器本身和附件的存在，无法达到绝对的隐形效果，在进食和特殊情况下可暂时取下矫治器，对咀嚼和美观基本没有影响。
正畸托槽周围的菌斑堆积同样可导致釉质龋坏或脱矿，常表现为白垩斑。虽然去除托槽后白垩斑可再矿化，但多数仍可影响美观，甚至在矫治结束12年后仍存在。个性化舌侧矫治由于唾液、舌头的机械清洁作用，患龋率低于唇侧矫治，在最易发生白垩斑的上前牙区，患病率约为唇侧托槽的1/6，且舌侧白垩斑位置隐蔽，不影响唇侧美观。无托槽隐形矫治器没有托槽和弓丝，粘接的附件不易引起软垢堆积，目前鲜见无托槽隐形矫治引起釉质龋损或白垩斑的报道。因此，造成唇侧托槽美观问题的白垩斑对这两种隐形矫治选择的影响均可忽略不计。
2.生物力学特点和牙齿移动有效性：
无托槽隐形矫治器主要通过对牙冠的包裹施力，缘于材料性能原因，软件模拟设计的牙齿三维方向的移动效果实际难以完全实现。已有研究显示，患者矫治末期的排齐、转矩、咬合接触和咬合关系与模拟效果并不一致，但可通过追加矫治器进行精细调整。
Rossini等认为，无托槽隐形矫治对上颌磨牙的远中移动、前牙的排齐整平及压入、后牙的转矩控制较有效；而对伸长上下颌前牙、控制前牙转矩、纠正扭转的效果欠佳。无托槽隐形矫治对不愿意拔牙而有条件适度推磨牙向后的患者有优势，对开牙合患者的矫治较困难。也有报道显示，通过在前牙和前磨牙上设计垂直矩形附件，在上前牙上设计带斜面的水平矩形附件，在下前牙上设计椭圆形附件，可取得伸长前牙、压低后牙的良好的开矫治效果。此外，对于牙齿扭转严重，尤其是牙冠外形较圆的上下尖牙，扭转>15°时，无托槽隐形矫治的治疗效果欠佳，通过使用附件并降低牙移动速度，每步旋转纠正量<1.5°，可提高牙齿旋转移动的有效性。同时也可在牙冠上粘接舌侧扣，使用弹性橡皮圈形成一对力偶辅助牵引。
个性化舌侧矫治在扩弓、打开咬合、整体内收前牙上有优势。与唇侧矫治相比，舌侧矫治的弓丝较短，牙弓狭窄时扩弓弓丝产生的弹性形变力较大，有助于实现牙弓后段的横向扩弓。附带前牙导板的上颌前牙舌侧托槽有助于快速打开咬合，通过后牙升高和前牙压低矫治深覆牙合。同时压低力方向接近前牙的阻力中心，有助于实现前牙的真正压低而非前牙前倾，但也有轻度升高后牙的作用，因此舌侧矫治有利于深覆牙合的矫治，而对安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌平面角大的高角患者或开牙合患者，则需要更好的垂直向控制。在腭侧支抗种植体的辅助下内收上前牙是舌侧矫治的重要优势，利用腭穹窿的深度和宽度将长牵引钩置于理想位置，利用支抗种植体能有效实现高效的前牙内收移动。
总体而言，个性化舌侧矫治的牙齿移动有效性更高，对复杂病例的可控性更好，适应证更广；而无托槽隐形矫治的有效性平均不超过60%，临床上常需设计过矫正以达到理想的矫治目标，期待材料和技术的进步将使无托槽隐形矫治的有效性进一步提高，可控性更好，适用范围更广。
3.生活质量：
除美观需求外，越来越多的患者对矫治过程中的生活质量也有更高的期望，希望矫治器感觉舒适，不影响发音和进食。个性化舌侧矫治器因占据舌体的运动空间，常在矫治初期带来舌体疼痛并干扰发音和进食，这对牙弓狭窄的患者更加明显，适应期也较无托槽隐形矫治器更长。在托槽的设计上，圆钝的托槽翼比尖锐的托槽翼对舌体的刺激和发音的干扰更小。
无托槽隐形矫治患者配戴矫治器的前几天有疼痛感，但多数患者在1周内能较好地适应，缘于无托槽隐形矫治器通过膜片变形后的回复力移动牙齿，矫治器的瞬时力值高于固定矫治，但随着时间延长，矫治器力值降至合适的水平，患者疼痛感减轻。无托槽隐形矫治器仅包裹牙冠部分，异物感较小，更加舒适，对发音的影响小，且不影响进食。因此，在生活质量上无托槽隐形矫治优于个性化舌侧矫治。
4.牙周健康：
正畸过程中的牙周状态主要由口腔卫生状况决定。由于解剖位置的特殊性，牙齿舌面的清洁易被患者忽视，导致舌侧卫生情况较唇侧差，舌侧矫治由于托槽与弓丝的存在，且托槽间距较唇侧矫治小，进一步增加了口腔清洁的难度。已有研究显示，舌侧矫治器配戴4周后菌斑指数、探诊出血指数较矫治前显著增加，且伴放线放线杆菌检出率增加，矫治3个月后牙周探诊深度明显增加。
无托槽隐形矫治器可取下清洁，对牙周的不利影响较固定矫治器小。Miethke和Brauner直接对比了无托槽隐形矫治器与舌侧矫治器对牙周的影响，结果显示配戴无托槽隐形矫治器3个月后患者的菌斑指数、牙龈指数、出血指数以及探诊深度情况均显著好于舌侧矫治患者；且观察期内无托槽隐形矫治组菌斑指数、牙龈指数、出血指数随着矫治时间的延长而逐渐降低，舌侧矫治组则保持不变或增高，说明在接受相同口腔卫生指导下，托槽及弓丝的存在妨碍口腔清洁进而影响牙周状况。
虽然缺少两种矫治方式对牙周健康影响的长期研究，但在选择矫治方式时应考虑患者的牙周情况。对严重牙周炎患者应避免使用舌侧矫治，以免菌斑滞留，加重牙周疾病。此外，菌斑滞留还可引起口腔异味，选择矫治方式时也应考虑其对患者的影响。
5.咬合和颞下颌关节：
无托槽隐形矫治和舌侧矫治可通过数字化排牙提前设计治疗后的目标咬合关系，使其满足正常六要素和功能平衡，矫治过程是以目标为导向，逐步实现预设的矫治效果，因此，矫治后的患者咬合关系更好。
无托槽隐形矫治器本身有一定厚度，长时间戴用可有效改善口腔不良习惯，有利于整个口颌系统。Schupp等提出，利用无托槽隐形矫治联合牙合垫可有效治疗颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD），通过在下颌后牙上附加树脂牙合垫使下颌处于正中关系位，当后牙达到良好咬合关系后再去除牙合垫。也有学者提出在个性化舌侧矫治中使用同样的方法治疗TMD。此外，舌侧矫治器的前牙牙合平面导板能将上下牙列分开，解除不良牙合干扰和异常肌力，缓解TMD症状。
6.正畸-正颌联合治疗：
无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治均可完成正颌术前和术后正畸，均可通过软件预测模拟手术效果，便于医患沟通。两者在术前正畸时均需告知患者，术中和术后牵引需在唇侧粘接托槽。
7.疗程、椅旁时间和复诊频率：
对于轻中度错牙合畸形非减数矫治患者，有学者发现无托槽隐形矫治的疗程比唇侧矫治短5.7个月。也有研究报道不同品牌的个性化舌侧矫治器的疗程长短不一。虽然缺乏直接对比无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治疗程的研究证据，但从临床经验来看，个性化舌侧矫治的减数疗程常稍短于无托槽隐形矫治，可能与个性化舌侧矫治配合支抗种植体高效关闭拔牙间隙相关。
从椅旁时间和复诊频率来看，操作更复杂的个性化舌侧矫治需要更多的椅旁时间和复诊次数。舌侧自锁托槽的出现提高了医师的效率。与传统舌侧托槽相比，个性化舌侧托槽因底面积大、与牙面形态贴合而降低了脱落率，即使脱落也可直接粘接。与个性化舌侧矫治相比，无托槽隐形矫治的椅旁时间和常规复诊次数明显减少，并且减少了因托槽脱落、钢丝断裂等突发状况的就诊。因此综合而言，对于不能保证按时复诊的患者，建议选择无托槽隐形矫治。
8.患者依从性：
无托槽隐形矫治器可由患者自行摘戴，其矫治疗程和效果较大程度上取决于患者的依从性。部分针对青少年患者的无托槽隐形矫治器可通过指示点颜色变化反映配戴时长，帮助医师判断患者依从性，但也有临床研究显示，指示剂颜色的改变不一定与患者配戴时间一致，指示剂颜色可受其他因素影响，酸性饮料如可乐、柠檬汁以及假牙清洁片可加快指示剂脱色。而个性化舌侧矫治作为一种固定矫治方式，矫治效果较少依赖于患者依从性。因此，选择矫治方式前，医师应评估患者依从性，以免因患者配合问题延长矫治时间。
9.对医师的要求：
个性化舌侧矫治因其与唇侧矫治截然不同的生物力学原理，需要医师有一定的经验和对矫治过程的把控能力。例如，由于舌侧托槽的粘接位置与唇侧托槽位置的差异，关闭间隙时舌侧矫治更易使前牙牙冠舌倾。因此，对前牙牙冠内倾的患者需注意前牙转矩的控制。
个性化舌侧托槽在传统舌侧托槽基础上进行较多的改进，使托槽和弓丝符合患者个体的牙齿形态和矫治需求。运用计算机辅助设计与辅助制作技术、快速成形和机械手弯制弓丝，使弓丝弯制的精确度大大提高。
目前个性化舌侧矫治价格因其复杂、精确的制作工艺，价格相对无托槽隐形矫治更高，医师选择矫治方式时应考虑患者的经济承受能力。复杂错牙合畸形成年患者要获得最佳的美观和功能效果，有时需种植、正颌、修复等多学科联合治疗，医师应提前预估并与患者充分沟通。
10.其他：
对于安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌后缩的患者，上颌舌侧托槽可能干扰咬合，甚至造成下颌更后缩。舌侧托槽对有伸舌习惯的患者可充当腭刺，对纠正不良舌习惯有一定作用。口内有多件修复体的患者适合选择无托槽隐形矫治。
综上所述，无托槽隐形矫治更适合对生活质量要求高、不能按时复诊、有牙周炎的患者，适用于推磨牙向后和压低前牙，但其伸长上下颌前牙的效果欠佳，不利于开牙合的矫治，且对正畸医师的技术要求相对较低。个性化舌侧矫治更适合对美观要求更高、依从性低的患者，适用于扩弓量较大、需整体内收前牙以及深覆牙合等复杂错牙合畸形，但其轻度升高后牙的作用不利于安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌平面角大的高角患者或开牙合患者的矫治，且对正畸医师的技术要求相对较高。
