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浅谈无托槽隐形矫治技术减数矫治的临床体会
随着经济的飞速发展和人们生活水平的提高，错牙合畸形患者对正畸治疗的美观性要求越来越高，临床相继出现陶瓷托槽和舌侧矫治等技术。然而陶瓷托槽存在美观性较差、需更换唇侧弓丝、托槽强度不足以及脱落后重新粘接困难等问题，而舌侧矫治器对发音影响相对较大，舒适度差且不利于患者维持良好的口腔卫生。无托槽隐形矫治器可满足患者正畸治疗美观性方面的要求，是根据数字化牙列模型和牙移动设计方案制作的一系列个性化透明矫治器，患者按照医嘱配戴矫治器实现牙齿矫正。
无托槽隐形矫治器的雏形是20世纪40年代美国Kesling医师发明的正位器，经过几十年的发展，目前，已有30多家公司生产无托槽隐形矫治器，并不断进行材料和系统革新，逐步拓宽错牙合畸形的矫治范围。目前，无托槽隐形矫治器已可进行减数治疗。对牙列重度拥挤以及突度较大的患者，采用个性化减数方式，如减数单颗下切牙、2颗前磨牙或4颗前磨牙，均可获得满意的疗效。
1.无托槽隐形矫治技术的减数治疗适应证
掌握无托槽隐形矫治技术的减数治疗适应证并严格筛选减数患者，是取得满意疗效的前提。目前，大部分减数患者可通过无托槽隐形矫治技术获得满意的矫治效果。然而，对于无托槽隐形矫治初学者或刚开牙合展无托槽隐形矫治减数治疗的医师，建议选择安氏Ⅰ类错牙合畸形重度拥挤的患者进行减数治疗，此类患者减数前磨牙后，随着拥挤的解除，拔牙间隙可较快关闭或仅余留少量间隙，这对矫治后期前牙整体内收的生物力学要求较低，预期的矫治效果较易实现。对于面型较突但不伴牙列拥挤的减数患者，医师应在方案设计时和整个矫治过程中考虑前牙内收的生物力学原理，做好前牙转矩的控制，具有处置脱套（offtrack）的能力，以保证良好的疗效。对于伴骨性畸形、开牙合、反、颞下颌关节紊乱病及牙周病等情况的减数患者，医师应谨慎、合理地利用附加矫治装置（如种植体支抗和片段弓）以及多学科联合治疗手段，做好矫治前、矫治中和矫治后的控制和监控，以获得良好的正畸疗效。
2.无托槽隐形矫治技术用于减数治疗的生物力学设计
与固定矫治器施力方式不同，无托槽隐形矫治器通过矫治器的形变对牙齿产生压力或推力实现牙齿移动。对于大多数减数患者而言，减数前磨牙可为拥挤或前突的前牙提供间隙和空间，因此，合理设计支抗和牙移动方式对正畸疗效至关重要。现以减数第一前磨牙内收前牙为例，浅谈无托槽隐形矫治技术用于减数患者的生物力学设计。
对于需加强后牙支抗的患者，可在患者后牙牙冠上设计垂直矩形附件，一定程度防止后牙牙冠近中倾斜，起加强支抗的作用。近年，市场上已出现较传统矩形附件体积更小的优化支抗附件，置于后牙牙冠近中颊尖处，可对后牙产生顺时针力矩，同样起加强支抗的作用。对于支抗需求非常高的患者，医师还可额外植入支抗种植体，将种植体与后牙连接起来，进一步加强后牙支抗。
在远中移动尖牙的过程中，需尽量保证尖牙的整体平行移动，防止倾斜移动，以保证矫治后有良好的牙根平行度。为达到该目的，可在尖牙上设计成对的内收附件，一个位于尖牙近颊龈处，另一个位于尖牙远颊处，其能产生逆时针力矩，对抗尖牙牙冠上远中向作用力产生的顺时针力矩，最终实现尖牙的整体平行移动并获得良好的牙根平行度。对于需要设计Ⅱ类牵引的患者，尖牙近颊龈处的Ⅱ类牵引拉钩与内收附件存在空间冲突，医师可在近颊龈处用精密切割拉钩取代内收附件；技师按医师要求，对剩余的尖牙优化内收附件形状和位置进行相应调整，以保证整个力系统的平衡。此外，医师也可在尖牙和第二前磨牙上设计牵引臂（power arm），通过牵引臂使尖牙远中移动的作用力通过阻力中心，实现尖牙的整体平行移动。
在切牙内收过程中，由于无托槽隐形矫治器只能在牙冠上施加内收的作用力，因此切牙有牙冠内倾的趋势。对于矫治前切牙较直立的患者，为防止前牙内收时切牙内倾，可在无托槽隐形矫治器上设计压力脊（power ridge），压力脊位于矫治器前牙颈部的凹陷，一般置于唇侧，特殊情况下也可置于舌侧，或两侧兼顾。压力脊作用于切牙颈部可产生逆时针力矩，从而对抗内收前牙时的顺时针力矩，避免切牙内收时的内倾。优化附件系统（smartforce系统）还可通过分析大数据研究结果优化牙齿移动路径。另外，矫治器的形状也可依据不同的矫治阶段进行改变，以便控制前牙内收过程中不必要的覆加深和防止前牙转矩的失控。对于矫治前切牙较唇倾的患者，不进行特殊设计也可取得较好的矫治效果。
3.无托槽隐形矫治技术用于减数治疗的临床体会
我国牙列拥挤患者较多，不少安氏Ⅱ类或Ⅲ类错牙合畸形患者需通过减数获得间隙、排齐拥挤的牙列或内收前牙改正凸度。笔者应用无托槽隐形矫治技术配合传统矩形附件、牵引臂或优化附件系统，均取得较好的矫治效果。
一般而言，建议对双颌前突患者使用牵引臂，缘于牵引臂之间、牵引臂与无托槽隐形矫治器的拉钩之间、牵引臂与牙面上粘接的舌侧扣之间，均可灵活进行各种形式的牵引，便于调整中线和咬合关系以及进行精细调整。另外，牵引臂的作力点较高，一般位于牙齿的阻力中心，因此可实现牙齿平行移动。但牵引臂需在牙面上粘接金属拉钩，影响美观，同时需要患者密切配合使用橡皮圈进行牵引。这需要医师在矫治前与患者充分沟通，获得其理解和配合。
对于牙列拥挤度较大、后牙近中移动不超过2 mm的病例，建议使用优化附件系统进行矫治；在尖牙上设置优化内收附件，后牙上设置优化支抗附件，矫治器本身还有一定的变形，可对抗前牙内收时不必要的前牙伸长和转矩丧失。该系统的附件体积较小，较美观，但若附件脱落未及时发现，则可出现牙齿移动失控、脱套等现象。因此，需教会患者识别附件，每天仔细观察，发现问题及时处理。同时，患者复诊时医师亦需仔细观察，以便及时发现附件脱落或损坏，进行相应处理。笔者使用优化附件系统配合种植体支抗减数矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形伴前牙开牙合患者，矫治前后对比显示，开牙合已得到矫正，患者侧貌改善良好。
4.无托槽隐形矫治技术应用于减数治疗的注意事项
减数治疗的3个重要问题是支抗控制、转矩控制和垂直向控制。
1）支抗控制：
需要医师进行正确的诊断，准确评估患者畸形的复杂程度，进行必要的支抗设计。无托槽隐形矫治技术加强支抗的方式较多，包括分步或分段移动牙齿、增加附件加强固位、使用牵引、配合种植体支抗等，临床可根据需要酌情使用。其中，分步或分段移动牙齿，在设计时使用最多。无托槽隐形矫治技术可做到仅移动某一颗或某几颗牙齿，而其他牙齿不移动作为支抗，例如在内收前牙时可设计先移动尖牙后移动切牙，或尖牙先移动1/3，然后尖牙与切牙同时内收，这种移动方式的优点是对后牙的反作用力小，支抗消耗少。再如，打开牙合咬合时，常先设计压低下颌尖牙，其他牙齿作为支抗；待下颌尖牙移动到位后，再开牙合始压低4颗下切牙。此外，也可设计交替压低尖牙和4颗下切牙的方式，实现下颌曲线的整平。在该过程中，其他不移动的前磨牙上需设计固位力较强的附件，如楔形附件，以保证矫治器前段在变形压低前牙的同时不会脱套，实现预定的牙齿移动。
2）转矩控制：
若患者矫治前前牙较唇倾，减数内收过程中一般无需进行特殊的转矩控制；但若患者矫治前前牙较直立，内收量较大，则需进行适当的转矩控制，避免内收前牙时出现不必要的前牙内倾和覆加深。具体可在三维软件中进行模拟，在某一阶段为相应牙齿加上足够的转矩进行控制，或在前牙上设计压力脊。正畸医师需仔细评估软件设定的牙齿终末状态，特别是前牙的轴向，不能过于直立，更不能内倾，否则可出现前牙早接触、后牙开牙合。同时需注意，不要在矫治初期设计前牙和后牙同时移动，这样有可能产生覆加深、后牙开牙合的类似固定矫治技术的"过山车效应"。审核矫治方案时还需特别注意查看牙齿移动评估表，确定每颗牙齿的三维移动方向和量。
3）垂直向控制：
由于无托槽隐形矫治器存在一定厚度，因此较多患者均可出现一定的后牙压低，甚至后牙均匀小开牙合的情况，一般情况下不必担心，矫治后期患者后牙的垂直向间隙可自行缓解，必要时可加垂直牵引矫正开牙合。正因为这个特点，无托槽隐形矫治技术对下颌平面角大的高角病例的控制相对更有效。对于垂直向不调的安氏Ⅱ类错牙合畸形伴开牙合患者，需要特别重视垂直向控制，可通过适当压低后牙，减轻前牙开牙合，同时使下颌前旋，患者颏部外形相对较好，有利于改善侧貌。当需要后牙压低较多，单靠矫治器变形难以实现时，也可配合支抗种植体和橡皮圈牵引实现后牙压低。
5.无托槽隐形矫治技术减数治疗的局限性
虽然无托槽隐形矫治系统是个性化、精确的，但由于未使用个体牙齿的阻力中心信息以及不同个体牙槽骨改建速率不同，无托槽隐形矫治的实际牙移动与预期牙移动并不一致。近期研究显示，无托槽隐形矫治可实现60%的预期总体牙移动，其中磨牙远中移动实现效率较高（80%），而伸长移动实现效率最低（30%）。患者矫治过程中可出现脱套现象，即个别牙无法跟上矫治器的预期牙移动，表现为矫治器与牙齿不贴合且空隙较大。对于减数患者而言，尖牙移动过程中出现的尖牙脱套。可在尖牙的唇舌侧分别去除部分矫治器，粘接树脂舌侧扣，通过橡皮圈牵引将尖牙"抱"入矫治器内，使尖牙赶上矫治器的预期牙移动。
总之，无托槽隐形矫治技术是一项个性化、精确性、美观程度高的矫治技术，目前虽然存在一些不足，但是正畸医师可利用固定矫治技术的思维在矫治方案设计时仔细控制，并在矫治过程中及时监控，及时处理矫治过程中的脱套现象，一般均可获得较好的预期效果。无托槽隐形矫治技术非常强调患者的密切配合，顺序戴用矫治器，对患者的依从性要求较高。另一方面，无托槽隐形矫治技术需要医师有丰富的正畸临床经验，有足够的预见性，能在矫治前预估矫治中的问题及矫治的细节，在设计方案时加以控制，方能取得理想的矫治效果。随着矫治理论技术的不断发展、临床的广泛应用、相关技术的革新和进步，无托槽隐形矫治的适应证将不断扩展，未来，无托槽隐形矫治可能成为正畸矫治技术的发展方向。
